„Глаукомата каквото вземе – не връща.“
Какво представлява глаукомата
Глаукомата е невродегенеративно заболяване, при което настъпват характерни промени в диска на зрителния нерв и в ретината. Те се изразяват в загуба на нервни клетки, водеща до атрофия и екскавация на зрителния нерв, които се съпътстват с прогресиращо ограничаване на периферното
зрение и снижение на зрителните функции до слепота.
От какво се причинява?
Различават се първична, вторична и вродена глаукома.
При първичната откритоъгълна глаукома не са изяснени причините за възникването й, но съществуват различни теории, които се опитват да обяснят настъпващите промени от повишеното вътреочно налягане – механична, съдова, исхемична и др. Основната причина за покачване на вътреочното налягане е нарастване на съпротивлението, което среща преминаващата течност от предната очна камера в иридокорнеалния ъгъл.
При първичната закритоъгълна глаукома основен фактор за развитието й е анатомичният. Главно къса предно-задна ос на очната ябълка, плитка предна камера, относително голяма или сферична леща и др. С напредване на възрастта настъпват изменения, водещи до блокиране на иридокорнеалния ъгъл и рязко покачване на вътреочното налягане
до екстремни стойности. В началото се получава т.нар. зеничен блок, който представлява плътно съприкосновение на ириса към лещата. Това води до забавяне на преминаването на камерната течност от задна в предна камера, в следствие на което в задната камера налягането се увеличава, а в предната – намалява. Това изтласква периферията на ириса напред и затваря тесния иридокорнеален ъгъл.
Вторичната глаукома бива няколко вида според причината, довела да повишаване на вътреочното налягане – травматична, възпалителна, неоваскуларна, от лещен произход, туморна, кортизонова. При нея се цели овладяване на заболяването, довело до появата й.
Вродената глаукома се дължи на непълноценно развитие на дренажната система на окото или е в резултат на дефекти в развитието му.
Рисковите фактори за възникване на глаукома са многобройни. Най-важният от тях е повишеното вътреочно налягане. Нормално вътреочното налягане се движи между 10 и 21 mmHg.
Рискът от възникване на глаукома се повишава пропорционално с повишаването на стойностите на вътреочното налягане над нормата.
Широката денонощна амплитуда на вътреочното налягане също допринася за развитие на заболяването.
Фактът, че хора с нормални стойности на вътреочното налягане могат да развият глаукома, показва, че то не е единственият рисков фактор.
Такива фактори са също:
– Увреждане на очния кръвоток, водещо до влошаване на изхранването на зрителния нерв;
– Ниско диастолно кръвно налягане;
– Съдови фактори, свързани с хипертоничната болест, периферни съдови заболявания, диабет и др.;
– Възраст над 45г.;
– Раса – черната раса е засегната 4 до 6 пъти повече от първична откритоъгълна глаукома, жълтата раса боледува двукратно по-често от първична закритоъгълна глаукома, докато коренното население на Австралия и Нова Зеландия не боледува от глаукома.
– Генетични фактори – наличие на болни от глаукома в семейството;
– Наличие на късогледство;
– Ендокринни заболявания – хипо- и хипертиреоидизъм;
– Неврологични заболявания;
– Пол – жените са 3 пъти по-засегнати от първична закритоъгълна глаукома;
Какви са болестните промени?
Първична глаукома, която се дели на открито- и закритоъгълна. Най-често срещаната и коварна форма (поради липсата на симптоми в началото) е първичната откритоъгълна глаукома, развиваща се обикновено след 35-годишна възраст. В зависимост от степента на увреждане на зрителните функции всяка от тези форми бива: начална, развита и
напреднала – с различна по степен атрофия с екскавация на папилата и дефекти в зрителното поле.
Последният стадий на увреждане е терминалната глаукома, когато окото е сляпо;
Вторична глаукома – възниква като усложнение на друго очно заболяване или травма. В зависимост от причиняващите я заболявания бива травматична, възпалителна,
неоваскуларна, от лещен произход, от тумори, кортизонова;
Вродена глаукома – дължи се на непълноценно развитие на дренажната система на окото или е в резултат на дефекти в развитието му.
Какви са симптомите?
Периодичното или трайно повишение на вътреочното налягане е много чест, но не постоянен и водещ симптом при глаукома.
Първичната откритоъгълна глаукома се развива при видимо непроменен преден очен сегмент – окото е спокойно, при изследване се вижда, че предната камера е нормално дълбока, преднокамерният ъгъл (иридокорнеалният ъгъл) е нормален и винаги открит. Покачването на вътреочното налягане става бавно и постепенно, затова то не се съпровожда от субективни симптоми като болки в очите, главоболие, сълзене и др. В началото стойностите му не превишават 30-35 mmHg., като едва в терминалния и претерминалния стадий стойностите достигат до 40-50 mmHg., при което се появява тъпо неопределено главоболие във съответното слепоочие.
Така с течение на месеци и години първичната откритоъгълна глаукома протича без алармиращи симптоми и коварно и незабелязано уврежда папилата на зрителния нерв. Влошава се храненето му, като се развива прогресираща атрофия с вдлъбване.
Съответно на атрофиралите снопчета нервни влакна се развиват дефекти в зрителното поле (скотоми или стеснявания на зрителното поле). В началото те са около централната зона на зрителното поле, а когато обхванат и централната част, се снижава и зрителната острота (образите са размазани). Най-късно отпада периферното зрение.
Първичната закритоъгълна глаукома е по-рядко срещана форма от откритоъгълната. Засяга последователно и двете очи.
Протичането й бива остро, подостро и хронично:
При подострото протичане оплакванията се изразяват в периодично намаление на зрението (замъгляване или премрежване), тежест или болка в окото, слепоочието и челото. Може пациентът да вижда „цветни кръгове” около светлинен източник. Тези оплаквания могат да продължат от няколко минути до няколко часа и след това да изчезнат
напълно. В междупристъпните интервали пациентът е напълно здрав и не се установява повишено вътреочно налягане.
Ако по-тежък пристъп не се овладее през първото денонощие, могат да се получат сраствания на ириса с околните тъкани, при което повишеното налягане остава трайно високо.
При хронично протичащата закритоъгълна глаукома налягането е значително и трайно повишено с чести пристъпи на замъглено зрение, придружени от упорито главоболие.
При острото протичане заболяването се представя с т.нар. остър глаукомен пристъп. Често той може да бъде първа изява на болестта и да завари пациента неподготвен.
Пристъпът може да настъпи без никакви външни причини или да се провокира от психични вълнения и отрицателни емоции, или при поставяне на капки за разширение на зениците. Изразява се с рязка непоносима болка в окото и съответната половина на главата, съчетана с гадене и повръщане. Окото е силно зачервено поради застой в съдовете на конюнктивата.
Вторичната глаукома протича със симптоми подобни на първичната, но се добавят и симптоми на заболяването, което е довело до нея.
При вродената глаукома първите прояви са зачервяване на конюнктивата без секреция, светлобоязън на кърмачето, сълзотечение, спазъм на клепачите и др.
Как се поставя диагноза?
Диагнозата на глаукомата е трудна, тъй като повишеното вътреочно налягане предшества с месеци и години измененията в папилата и често протича безсимптомно.
Основните методи на изследване и диагностициране на глаукомата са:
– Оглед на папилата на зрителния нерв (офталмоскопия);
– Изследване на зрителното поле (периметрия);
– Оглеждане на предния очен сегмент и камерния ъгъл (гониоскопия);
– Измерване на вътреочното налягане (тонометрия):
Проследяване на денонощните колебания в стойностите на вътреочното налягане. Това се прави чрез сутрешно и следобедно измерване на стойностите в течение на 5 дни;
Провеждане на натоварваща проба с вода. Измерва се налягането 45 минути преди и след приема на 1 литър вода;
Провеждане на разтоварваща проба със специален препарат, който се накапва в окото и отново се измерва налягането 45 минути преди и след това;
Откритоъгълна глаукома – в началото стойностите на вътреочното налягане не са особено завишени, поради това е трудно да се определи дали се касае за индивидулано висока норма, временно повишаване, свързано с хормонални промени по време на климакса или за начало на глаукома.
Закритоъгълна глаукома е по-трудна за диагностициране, защото изменение на стойностите на вътреочното налягане се наблюдава най-вече по време на пристъп.
През останалото време пациентът има нормални стойности на налягането.
С какво може да се обърка?
Често глаукомата протича безсимптомно, като при повишаване на вътреочното налягане може да се появи тъпо главоболие, най-често темпорално (около слепоочието).
В този смисъл в диференциалнодиагностично съображение влизат други причини за болка в тази област –главоболие, свързано с високо налягане в черепната кухина, което обикновено е двустранно; главоболие, причинено от рефракционно нарушение; неврологично заболяване и др.
Поради наличието на скотоми, трябва да се имат предвид пространствозаемащи процеси в областта на хиазмата. Характерно за тях е отпадането на темпоралната част на зрителното поле, за разлика от скотомите при глаукома, които най-често са парацентрални в началото.
Как се лекува?
При първичната откритоъгълна глаукома безсимптомното протичане и постепенното отпадане на зрението първо на едното око, което при гледане с двете очи остава незабелязано, води до често наблюдаваното късно откриване на глаукомата. Едва при случайно закриване на „виждащото” око болният установява, че другото вижда слабо.
Обратно развитие на атрофията и възстановяване на функциите са невъзможни. Нещо повече, при напреднал процес нормализирането на вътреочното налягане по медикаментозен или оперативен път невинаги преустановява прогресията на атрофията.
Всичко това прави особено важно ранното откриване на глаукомата.
Профилактиката на заболяването се постига чрез активното му търсене особено у родственици на болни с глаукома сред съответната възрастова група (35-40г.), чрез профилактични измервания на вътреочното налягане, включително при всеки преглед за подмяна на очила.
Предлагат се различни автотестове като например: фиксиране на предмет 30-40см пред носа при посменно закриване на очите, като пациентът проверява дали забелязва очертанията на върха на носа си еднакво добре с всяко око. Автотестът не заменя необходимостта от ежегодни профилактични прегледи, особено у родственици на глаукомно болни.
Лечението при глаукома е симптоматично и цели снижаване на вътреочното налягане до нормални стойности, а при вече увредена папила и до по-ниски.
При откритоъгълната глаукома винаги се започва с медикаментозно лечение. Когато се изчерпят възможностите за медикаментозно повлияване, се предприема лазерна манипулация
(трабекулопластика) и едва след това, ако е необходимо, се прибягва до оперативно лечение.
Медикаментозното лечение бива местно – капки, мехлеми и общо. Местно се прилагат медикаменти, които намаляват вътреочното налягане, действащи по различен начин:
– Подобряващи оттока на камерната течност – миотици;
– Подобряване на увеосклерния отток – простагландини;
– Потискащи продукцията на течността – бета адреноблокери, карбоанхидразни инхибитори;
– Комбинирано действащи – адреналин и аналозите му.
– Лазерна трабекулопластика – безкръвна процедура, чрез която се цели подобряване оттичането на вътрекамерната течност. Възможно е след прилагането й вътреочното налягане пак да се повиши.
– Оперативно лечение – цели се създаване на нови пътища за оттичане на вътрекамерната течност (фистулизираши операции).
Болните с откритоъгълна глаукома , лекувани хирургично, често се нуждаят от включване на медикаменти за поддържане на ниско налягане и се нуждаят от системно наблюдение от офталмолог до края на живота си, независимо какъв е резултатът от оперативното лечение.
Лечението при остър глаукомен пристъп (закритоъгълна глаукома) включва медикаменти (парасимпатикомиметици), които се накапват в окото през 5 минути в продължение на 30-60 минути, докато спадне налягането. След това се накапват през интервал от 1 час. Изисква се спешна консултация със специалист офталмолог. Лечението на
глаукомата е по-успешно, ако се проведе още при първия пристъп. При нормализиране на налягането се пристъпва към оперативно лечение.
Лечението на вродената глаукома е оперативно независимо от възрастта на детето.
Как да се предпазим?
Заболяването протича подмолно и коварно. Обикновено повишеното вътреочно налягане по никакъв начин не се регистрира от пациента. Често се случва, случайно да се наложи гледане само с едното око и едва тогава да стане ясно, че то е едва ли не сляпо. Ето защо профилактичните прегледи (поне веднъж на 6 месеца) са от основно значение за навременното откриване на повишено вътреочно налягане и адекватно отношение към проблема.
Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?
Провеждането на адекватно лечение и недопускането на необратими увреди в зрителния нерв са основните препоръки след поставяне на диагнозата. Необходимо е редовно следене на нивото на вътреочното налягане и поддържането му в нормалнит граници. Избягването на медикаменти, водещи до повишаването му, е задължително, освен по жизнени показания.
